Внутривенная терапия является одним из наиболее часто используемых методов для лечения варикозного расширения вен. Распространенность варикозного расширения в мире оценивается в диапазоне от 20% до 40%. Лечение варикозного расширения вен можно грубо разделить на четыре категории: компрессионная терапия, хирургическое лечение, склеротерапия, и эндовенозная тепловая абляция.
Хирургическое лигирование (с или без зачистки) был стандартом лечения недостаточности больших и малых подкожных вен более чем 100 лет. В последнее десятилетие эндовенозная тепловая абляция (EVTA) стала наиболее часто используемой терапией для подкожных варикозных вен. Этот метод радикально изменил лечение варикозного расширения вен. EVTA включает в себя:
Преимуществом EVTA является то, что она минимально инвазивна и может быть легко выполнена под местной тумесцентной анестезией, без необходимости спинного или общего наркоза. Частота рецидивов после EVTA ниже, чем после классической операции.
Внутривенная лазерная абляция
Процедура
Лечение варикоза лазером может быть выполнено под местной анестезией в амбулаторных условиях. Венозный доступ получается путем прокалывания иглой или канюлей под ультразвуковым контролем. После входа через иглу подается катетер в вену до уровня соединения с глубокими венами системы. Если вена слишком извилиста, имеет большие боковые ветви, или содержит тромботические или склеротические сегменты, продвижение катетера может быть затруднено, и требует осторожности для избегания риска перфорации и эмболии. После проверки положения катетера ультразвуком, игла удаляется. Впоследствии через катетер вводят волоконный лазер, который коагулирует белки и тем самым запаивает поврежденный сосуд. В течение недели после процедуры следует носить компрессионные бинты или медицинские эластичные чулки.
Сильные стороны
EVLA идеально подходит для линейных подкожных вен диаметром 5 мм или более. Процедура также может быть использована для удаления передней или задней вспомогательных подкожных и перфораторных вен. Современные технологии удешевили стоимость процедуры. Еще одним преимуществом является то, что количество лазерной энергии можно регулировать. Из всех методов тепловых абляций, EVLA является наиболее широко изученной в медицинской литературе. Мета-анализ сравнения различных методов лечения подкожных варикозных вен 2009 года показал, что у лазерной коагуляции был самый высокий показатель успеха (в 93% случаев, через 5 лет наблюдения).
Слабые стороны
Некоторые технические трудности могут возникнуть во время процедуры EVLA, даже в опытных руках. В очень извилистых венах введение катетера затруднено и может привести к перфорации вены. Побочные эффекты EVLA, как правило, не являются серьезными. Наиболее частые побочные эффекты — синяки и боль, с или без уплотнения. Другие, менее распространенные побочные эффекты включают: ожоги кожи (<1%), дизестезией (0-22%), поверхностный тромбофлебит (0- 25%), тромбоз глубоких вен (ТГВ) (0-6%), повреждения нерва (< 1%), и гематомы. Послеоперационная боль может быть немного более выраженной после EVLA по сравнению с РЧО и паровой абляцией. Использование лазерного волокна с модифицированной наконечником (тюльпан или радиальные волокна) и избегание слишком высокой дозы энергии, может уменьшить послеоперационную боль, однако, нет хороших доступных сравнительных исследований.
Радиочастотная абляция
Процедура
Существует несколько систем для радиочастотной облитерации вен (РЧО, РЧА). Первые процедуры РЧО вен проводились с системой VNUS. В последние несколько лет появились две новых системы: радиочастотная индуцированная термотерапия (RFITT) и F Care Systems. Доступ к БПВ получают с помощью введения иглы под ультразвуковым контролем, как правило, на уровне или ниже уровня колена. Затем вводится катетер. Небольшие электроды с «зонтиком» на конце катетера имеют прямой контакт с венозной стенкой и излучают высокочастотную радиочастотную энергию (регулируется мощность и время подачи), которая создается с помощью радиочастотного генератора. Радиочастотная энергия нагревает ткань до 85°С до 90°С в месте непосредственного контакта, в результате чего коллаген коагулирует (дает усадку), обнажается эндотелий и венозный просвет облитерируется. Так же как и после EVLA, после РЧА требуется ношение компрессионного трикотажа.
Сильные стороны
Начиная с 2000 года несколько опубликованных исследований показали, что РЧА может быть успешно использована для лечения подкожной вены. Исследования метода показали его эффективность в 90% случаев. Отдельные исследования сообщают о долгосрочных эффектах (83% -88% после 5-летнего наблюдения). При РЧА послеоперационная боль и риск перфорации стенок сосудов ниже, чем при EVLA. Это, как полагают, связано с более низкой максимальной температурой. Дополнительным преимуществом является то, что стандартная процедура и введение катетера выполняются в одну стадию, а не в три как при EVLA. Это снижает риск возможных осложнений. Новые излучатели позволяют работать на нескольких участках вен одновременно.
Слабые стороны
С одной стороны, стандартизация процедуры является преимуществом. С другой стороны, она не дает возможность лечения некоторых «особых» случаев. С сегментной РЧА невозможно лечить вены длиной менее 7 см, хотя недавнее введение нового катетера изменит возможности процедуры. В некоторых случаях проведение РЧА также не представляется возможным (например, у пациентов с боковыми ответвлениями, или небольшими извилистыми частями). Однако зонды нового поколения (система F Care) гибкие – соответственно легко проходят такие трудные вены. Еще мало изучена долгосрочная эффективность РЧА.
Абляция паром
Процедура
Внутривенная абляции паром (EVSA) является новым методом термической абляции вен, принцип которой заключается в нагревании венозной структуры паром до максимальной температуры 120°С. Процедура очень похожа на EVLA и может быть выполнена при местной анестезии в амбулаторных условиях. Вена прокалывается иглой или канюлей под ультразвуковым контролем. БПВ обычно прокалывают чуть выше колена, потому что в этом месте более легкий доступ и риск повреждения нерва наиболее низкий. МПВ обычно прокалывается в дистальной трети голени, в зависимости от диаметра вен и степени рефлюкса. После прокола вены, катетер (диаметр 1,2 мм) пропускают через полую иглу в вену и по нему пускают в пораженную вену пар (hyperheated steam).
Сильные стороны
Две особенности отличают EVSA от других тепловых методов – процедура выполняется с очень небольшим объемом стерильной воды (примерно 2 мл на обрабатываемую вены) и температура относительно постоянна, с максимумом 120°С. Процедура легка, практически безболезненна и максимально безопасна. Преимущество процедуры EVSA ещё и в том, что паровой катетер очень гибкий, диаметр его 1,2 мм, что почти на 50% меньше, чем диаметр катетера, используемого для РЧА (2,33 мм). Гибкость парового катетера может способствовать размещению его в более извилистых сосудах и перфорированных венах. Пар выходит из двух небольших участков на кончике катетера, позволяя обработку любого отрезка вены. Пар выпускается под давлением и рассеивается на расстоянии не менее 2 см. Это может быть дополнительным преимуществом в лечении коротких перфорированных вен и коротких сегментов извилистых притоков. Использование пара уменьшает риск образования эмболов.
Слабые стороны
Основным ограничением использования паровой абляции является отсутствие исследований. Всего три доклада по паровой абляции были опубликованы на сегодняшний день.